堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：居民醫保）籌資標準、保障水平應當與全州經濟社會發展水平相適應。

為統籌推進醫療保障體系建設，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見》（川府發〔2016〕61號），結合我州實際制定本管理辦法。

　　第一章 總  則

　　第一條  堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱：居民醫保）籌資標準、保障水平應當與全州經濟社會發展水平相適應。

　　第二條  建立統收統支的州級統籌，居民醫保基金統一納入州財政專戶，各級執行預決算管理，可建立周轉金制度，具體辦法由州人社局會同州財政局制定。

　　第三條  整合原新農合、城鎮居民醫保制度，建立城鄉居民基本醫療保險制度，統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

　　第四條  居民醫保實行屬地管理，堅持統籌協調，實現基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　第五條  堅持政府主導，部門相互配合，實行目標管理。

　　成立涼山州醫療保險管理和監督委員會，負責處理全州醫療保險管理和監督工作的重大事項。

　　各縣市政府負責組織所轄區域城鄉居民的參保工作，其征收任務，由州人社局根據上級下達的目標任務分解，納入各級政府重點工作目標考核。

　　各級人社部門是本行政區域居民醫保的行政主管部門，州醫療保險管理局負責居民醫保基金運行、定點醫藥機構管理辦法的制定和執行，對縣市經辦機構進行業務培訓、指導和統籌協調。縣市醫保經辦機構負責本轄區居民醫保的具體業務經辦工作;

　　財政部門負責補助資金的籌集和基金運行的監督管理；

　　衛計部門負責醫療機構醫療服務行為監督管理，規范醫療機構財務管理；

　　食藥監督部門負責藥品質量監督管理；

　　民政、殘聯、扶貧等部門負責資助困難群眾參保工作；

　　審計部門負責居民醫保基金審計監督；

　　監察、公安、發改、國土、稅務、工商、教育等有關部門按照各自職責協同做好居民醫保工作。

　　第二章 參保與基金征集

　　第六條  居民醫保的參保范圍為：在涼山州行政區域內的所有城鄉居民（已參加城鎮職工基本醫療保險的除外），含長期在州內居住未在戶籍地參保的居民。上述范圍內人員可在居住地憑有效身份證件參加居民醫保。城鎮職工醫保與居民醫保可跨制度轉移，但不得重復參保。

　　第七條  城鄉居民應于集中參（續）保期內辦理參保繳費。全日制大中專院校學生由學校組織參保繳費，集中繳費期為9月1日至10月30日，其余城鄉居民由戶籍所在社區、鄉鎮或街道辦事處組織參保繳費，集中繳費期為10月1日至12月25日。

　　第八條  居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，按年度定額繳納次年保費，所繳保費納入醫保基金管理，不予退還。

　　（一）基金來源。

　　1．參保居民個人繳納的基本醫療保險費；

　　2．各級財政補助資金；

　　3．基金利息收入；

　　4．法律法規規定的其他收入。

　　（二）繳費標準。

　　在整合城鄉居民過渡期內，2017年度參保繳費標準為每人150元。2018年度統一城鄉居民繳費時間后，原城鎮居民已繳至2018年4月，其繳費標準應扣減4個月；過渡期后，當年繳費標準由州醫療保險管理局根據政策規定提出意見并報州人社局、州財政局、州民政局同意后公布并執行。

　　（三）財政補助。

　　財政補助由中央、省、州、縣市財政補助構成。除中央、省、州財政補助外，剩余部分由縣市財政兜底，州、縣市財政應將補助資金納入財政預算及時撥付到位。

　　（四）特殊困難城鄉居民個人繳費部分補助辦法。

　　1.享受最低生活保障的人（含學生）、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人和未成年人以及城鄉無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人（扶養人、撫養人）的“三無人員”、建檔立卡貧困人口的個人繳費部分，由政府給予補貼。具體補貼辦法由州人社局、州財政局、州民政局、州殘聯根據當年醫保政策和財力情況另行制定。

　　2.政府補貼對象，如同時具備兩種或兩種以上補貼身份的人員，只享受一種身份的政府補貼。

　　3.上述對象屬于用人單位職工直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的用人單位可給予補助。

　　第三章  醫療保險待遇

　　第九條  堅持權利與義務對等原則，連續參保繳費的，連續享受醫保待遇；個人未按期足額繳費的，不享受醫保待遇。

　　第十條  新參保（新生兒除外）的或已參保又中斷的人員按參（續）保當年標準補繳保費，且在年末集中繳費期內又續繳次年保費的，從次年1月1日起至12月31日享受醫保待遇，如僅在年末集中繳費期內繳納次年保費的，從參保之日起滿12個月享受醫保待遇；個人繳費部分由政府全額補貼的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；新入學的全日制大中專院校學生待遇享受期為入學當年10月1日至次年12月31日。

　　第十一條  新生兒醫療保險待遇：

　　新生兒從出生之日90天內住院的，本人已參保的可享受醫療待遇;本人未參保的，若母親已參加居民醫保并在待遇享受期的，可隨母親享受住院醫療待遇并計入其母親基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

　　第十二條  居民醫保與職工醫保可跨制度轉移。居民醫保轉入職工醫保的，按辦理轉移時的當年繳費標準進行足額補差后，其居民繳費年限計入職工累計繳費年限；職工醫保轉入居民醫保的，職工繳費年限直接計入居民繳費年限。跨制度轉移時原險種為正常參保的，從轉移之日起享受轉入險種醫保待遇。

　　第十三條  居民醫保基金用于支付城鄉居民符合基本醫療保險政策支付范圍的住院(含生育)醫療、大病門診、普通門診費用、大病保險保費及符合政策規定的其他費用。

　　第十四條  一個自然年度統籌基金最高支付限額為15萬元（含普通門診、大病門診、住院醫療待遇）。今后隨著我州經濟發展水平和醫療消費的增長作相應調整。

　　第十五條  普通門診待遇：

　　城鄉居民在居住地鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心及所屬衛生站（所）、全日制大中專院校醫務室可納入門診統籌定點醫療機構。

　　在一個自然年度內參保人員發生的門診醫療費(含一般診療費)人均標準為30元，不設個人帳戶。超過30元以上累計發生的門診醫療費，起付線標準為100元，100元以內的由個人全額承擔，100元以上由醫保統籌基金按50%支付，最高支付限額為200元。

　　第十六條  參保人員因“危、重、急”癥在醫院門診或重癥監護室搶救，搶救治療病情穩定后轉入定點醫院住院繼續治療的，搶救費用一并納入住院費用按規定審核支付；搶救無效死亡的，符合政策范圍內的醫療費用全額審核支付；搶救后治愈的，納入普通門診待遇支付。

　　第十七條  大病門診待遇：

　　（一）大病病種。

　　第一類大病病種：糖尿病、高血壓伴有靶器官損害、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化、銀屑病（頑固性）、支氣管哮喘、慢性青光眼、甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進、強直性脊柱（椎）炎、舞蹈癥、干燥綜合癥、類風濕性關節炎、癲癇、帕金森氏癥、精神病、肺心病、高心病、冠心病、風心病、矽肺病（非工傷）。

　　第二類大病病種：惡性腫瘤、白血病、地中海貧血、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、部分器官（腎、肝、肺、骨、骨髓、心臟）移植術后抗排斥藥物治療、艾滋病、血友病、重癥肌無力。

　　（二）大病門診醫療待遇。

　　經鑒定的第一類大病病種，一個自然年度內在定點醫院發生的符合基本醫療保險政策范圍并與治療該病種相關的門診醫療費用，超過普通門診待遇最高支付限額后，由統籌基金支付70%，患一種一類大病的年度最高支付限額為1000元，患兩種及以上一類大病的最高支付限額為2000元。

　　經鑒定的第二類大病病種，在一個自然年度內在定點醫院發生的符合基本醫療保險政策范圍并與治療該病種相關的門診醫療費用視同住院費用，不分醫院級別支付比例為80%。

　　第十八條  住院醫療待遇：

　　參保居民在定點醫院住院治療，超過起付標準以上符合基本醫療保險支付范圍的費用，實行單次結算，按以下標準進行支付。

　　（一）起付線標準。

　　參保人員在本統籌區住院治療的三級醫院為500元、二級及以下醫院為400元、社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院）為100元。因轉診轉院或探親、旅游等發生“危、重、急”癥在統籌區外住院治療的不分醫院級別州外省內為1000元，省外為2000元。建檔立卡貧困戶參保人員在本統籌區內住院治療免扣起付線；經鑒定為第二類大病病種和精神病的，一個自然年度內只扣一次起付線。

　　（二）支付比例。

　　參保人員在本統籌區住院治療的三級醫院為70%、二級及以下醫院為80%、社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）為90%。

　　因轉診轉院或探親、旅游等發生“危、重、急”癥在統籌區外住院治療的按醫院級別在上述標準上進行下調：已辦理備案手續的，州外省內下調10%，省外下調20%；未辦理備案手續或不能提供相關證明材料的不分省內外下調30%。

　　長期在州外居住并經申請辦理異地就醫備案手續一年及以上或因勞務派遣外出務工在州外住院治療的，享受參保地統籌區內就醫醫療待遇；備案時間未達一年以上在州外住院治療的，按轉診轉院政策執行。

　　中藥飲片、中醫診療治療項目支付比例提高5%。

　　與我州各醫保經辦機構簽訂服務協議并實現直接聯網結算的醫院，視同本統籌區內定點醫院。

　　建檔立卡貧困戶參保人員其他醫療待遇根據國家、省當年度相關政策由州人社局、州財政局另行制定。

　　第十九條  國家、省有規定的特殊病種按國家、省的相關規定執行。

　　第二十條  參保人員醫療費的支付范圍按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）、《涼山州基本醫療保險診療項目》《涼山州基本醫療保險醫療服務設施項目》和《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》（按《藥品目錄》的甲、乙類進行歸類）（以上簡稱“三大目錄”）。住院期間使用乙類藥品個人先行自付10%，使用基本醫療支付部分費用的診療項目、血液費個人先自付20%。使用醫用材料和進口藥品的實行按單價分段個人自付：10000元及以下的，個人自付20%;10001元至30000元，個人自付30%；30001元至50000元，個人自付40%；50001以上的，個人自付50%。（以上“三大目錄”若國家、省、州有調整的按調整后的執行）。

　　第二十一條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的。

　　（二）交通事故、意外傷害、醫療事故等應由第三人承擔醫療費賠償責任的部分。

　　（三）自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、性傳播疾病（艾滋病母嬰傳播除外）。

　　（四）各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等。

　　（五）在非定點醫藥機構就醫（危、急、重癥除外）就醫的。

　　（六）在國外或者港澳臺地區就醫的。

　　（七）按有關規定不予支付的其他情形。

　　第二十二條  因意外傷害發生的住院費用，需如實履行相關手續，無舉報、無異議、無第三方責任人的方能納入審核支付。

　　第四章  醫療服務與費用結算

　　第二十三條  參保的城鄉居民就醫實行定點醫院管理。對原新農合定點的醫院按人社相關要求進行復查驗收，對符合條件的醫院納入定點管理。逐步建立健全智能審核和監控系統，充分利用信息化手段加強對定點醫療機構的監管，規范醫療服務行為。

　　第二十四條  確因技術、設備等條件有限不能診治需轉入上級定點醫院治療的，原則上按醫院級別逐級辦理轉院手續并備案；州外長期居住人員應持異地長期居住證明和社會保障卡或身份證到參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續；因探親、旅游等發生“危、重、急”癥的參保患者，出院前應向參保地醫保經辦機構備案。

　　第二十五條  參保人員在州內定點醫院及州外與我州直接聯網的定點醫院發生的就醫費用實行聯網直接結算，需個人承擔的部分，由個人與就醫醫院結算；需醫保基金承擔的部分，由醫院與就醫地醫保經辦機構結算。

　　在未實行聯網結算的定點醫院就醫和因“危、重、急”癥在非定點醫院就醫或其它原因未直接結算的，由個人全額墊付后在該筆醫療費用發生的次年3月20日前，持社會保障卡或身份證、原始發票、出院證、住院費用清單、病歷復印件等資料，到參保地醫保經辦機構審核支付。

　　第二十六條  參保居民大病門診、普通門診統籌金限本人當年內使用，余額不結轉、不繼承。

　　第二十七條  醫保支付方式應逐步實行總額控制、按病種、按人頭、按床日等相結合的綜合付費方式。建立醫療費用控制激勵約束機制，實行節余獎勵、超支分擔。

　　第二十八條  醫保經辦機構與定點醫療機構實行按月結算。定點醫療機構每月10日前，將上月應當由居民醫保基金支付的費用報所屬醫保經辦機構，醫保經辦機構審核后，按月按進度撥付。醫保經辦機構每月應對定點醫療機構發生的醫療費用進行抽查審核，對符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，支付應付費用的90%，其余10%作為保證金待年度考核后，根據考核情況予以撥付。

　　第五章  基金監管與法律責任

　　第二十九條  居民醫保基金納入財政專戶，全州統一管理，實行“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

　　第三十條  居民醫保基金執行國家統一的社會保險基金財務制度、會計制度。醫保經辦機構應加強居民醫保基金會計核算、基金收入和撥付管理，按規定編制報送基金會計月報、季報、年報等。

　　第三十一條  基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國務院有關規定執行。

　　第三十二條  對定點醫療機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金支出等違法違規行為的，由醫保經辦機構按《社會保險法》和《服務協議》等有關規定處理，構成犯罪的依法追究刑事責任。

　　第六章  附  則

　　第三十三條  本辦法實施當年，原新農合、城鎮居民參合（保）人員按屬地管理原則自動轉入當地城鄉居民醫保，從轉入之日起連續享受城鄉居民醫療保險待遇。

　　第三十四條  各級政府要統籌安排、切實保障城鄉居民基本醫療保險工作經費，納入同級財政統籌安排并及時撥付到位。

　　第三十五條  本辦法在實施過程中，可根據社會經濟發展水平和城鄉居民基本醫療保險基金的實際運行情況，按照國家、省的有關規定進一步完善政策措施，不斷提高參保人員的醫療保險待遇，具體調整意見由州人社局、州財政局等部門提出方案報州政府批準后實施。

　　第三十六條  原政策與本辦法不相符的，以本辦法為準。國家、省出臺新政策時按新政策執行。

　　第三十七條  本辦法由州醫療保險管理局負責解釋。

　　第三十八條  本辦法自發文之日起執行，有效期五年。